Così scrivevo nel 2007:
Sostanziali modifiche dei protocolli di terapia antiretrovirale:
sparizione del “viral load” come indicatore rilevante (parte per
lettori più esperti)
Negli anni passati l’indicazione per l’inizio della terapia
antiretrovirale è stata più volte modificata nei protocolli
internazionali. Per esempio nel 2000, il suo inizio veniva proposto ad
un sieropositivo asintomatico quando i CD4 erano inferiori a 500 e la
“carica virale” maggiore di 10.000 copie/mL. Questo in linea con la
teoria che vuole l’HIV come causa diretta ed indiretta del calo dei
CD4: il controllo del virus con i farmaci avrebbe perciò portato alla
soppressione dell’agente infettivo con un vantaggio in termini di
immunità e – conseguentemente – di salute.
Ma in poco tempo è avvenuta una marcata inversione di tendenza: la
“carica virale” non è più considerata tanto importante, visto che
neanche 100.000 copie/mL sono sufficienti ad indicare la necessità di
inizio della terapia (con CD4 superiori a 350/mm3). I più
recenti protocolli inglesi non la prendono neppure in considerazione!
Di seguito sono riportate le tabelle tratte dalle Linee Guida
statunitensi del 2000, poi da quelle del 2006, quindi da quelle
inglesi (BHIVA 2006) (in vigore tuttora, al novembre 2007).
USA 2000:
USA 2006:
BHIVA 2006:
Le linee guida europee 2007 (http://www.eacs.eu/guide/index.htm)
ricalcano le precedenti sopra menzionate. Per inciso, l’EACS (European
AIDS Clinical Society) raccomanda al proposito: “Qualunque valore
abbiano i CD4 e il Viral Load plasmatico, il trattamento può essere
offerto su una base individuale, specialmente se il paziente cerca
ed è pronto per la terapia antiretrovirale”! Dunque a differenza
di qualsiasi altra malattia, è il paziente che può decidere di
iniziare la cura anche al di fuori delle indicazioni degli stessi
protocolli e contro l’interesse del paziente (Marteens G Lancet
2007;370:366-8)!
Confrontando i protocolli nel tempo viene spontaneo pensare
che vi sia stato un silenzioso ridimensionamento critico della teoria
fin qui sostenuta.
Ma come potrebbe esistere la teoria virale ufficiale senza la
“viremia”? Ecco che questa, ora considerata (a differenza di qualche
anno fa, appunto) pressoché ininfluente nell’inizio cura, riacquista
tutta l’importanza di un criterio fondamentale per ogni decisione
riguardante il suo prosieguo. Sarà perciò giustificato cambiare
gli antiretrovirali se la carica oltrepasserà le 500 copie/mL!
Ma a questo punto è legittimo domandarsi perché prima no e dopo sì?
Cos’è questa carica virale? A cosa corrisponde?
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Nel novembre 2008 i protocolli di inizio terapia sono poco
cambiati (ancora nessuna menzione al “Viral Load”). Certamente si stà
osservando uno "scivolamento" verso interventi più precoci: "la
terapia può essere considerata in alcuni pazienti con CD4 > 350 cells/mm3"
Raccomandazioni Statunitensi 2008
(http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pd):
Raccomandazioni BHIVA 2008
British HIV Association guidelines for the treatment of
HIV-1-infected adults with antiretroviral therapy 2008
BG Gazzard on behalf of the BHIVA Treatment Guidelines Writing
Group*HIV Medicine (2008), 9, 563–608 :
