Precisazioni riguardo i criteri italiani per la definizione di sieropositività

- Corrispondenza epistolare tra alcuni ricercatori dell’Istituto Superiore di Sanità (tra cui il Direttore del Laboratorio di Virologia) ed il sottoscritto, nel 2002 -

Oggetto:          Diagnosi di infezione

    Data:          Wed,  Mar 2002 07:52:31 +0000

     Da:          Fabio Franchi       A:   Direttore Lab Virologia

Gentilissima

Direttrice del Laboratorio di Virologia

Istituto Superiore di Sanità

Gentilissima Professoressa,

la prof V e il prof R ritengono che possa avere da Lei alcuni chiarimenti e fonti bibliografiche.

Desidero conoscere quali sono i criteri minimi per la diagnosi di infezione da HIV in Italia, secondo quanto disposto dall'Istituto Superiore di Sanità. Ho già qualche elemento, ma non quello di cui avevo bisogno. Mi ero rivolto alla dott.ssa  V, Le riporto perciò lo scambio epistolare a maggior chiarimento.

Sono un medico ospedaliero specializzato in Malattie Infettive. Lavoro a Trieste.

  Oggetto:  Criteri di interpretazione dei test

      Data: Mon, 1 Mar 2002 08:52:38 +0000

       Da: Fabio Franchi         A: V.

  Gentilissima dott.ssa V,

  Le avevo telefonato circa 2 settimane fa chiedendoLe quali fossero  i criteri (minimi) di interpretazione dei test per stabilire   la presenza di una "infezione da HIV".

  Nel sito dell'UNAIDS non ho trovato (forse per mia incapacità)   quello che cercavo, ovvero definizioni italiane od europee   chiaramente espresse.

  Su una piccola pubblicazione del Ministero della Sanità (commissione   nazionale per la lotta all'AIDS), edita presumibilmente nel 1992   ("AIDS la diagnosi il test il counseling"),   vengono indicati 5 criteri di interpretazione del WB (con errori,   tra l'altro!); in essa affermano che il 20% dei soggetti   negativi al test Elisa,   presentano un WB indeterminato. Ecco necessario stabilire qual'è un   WB indeterminato.

  In Inghilterra non usano il WB come test di conferma, mi dicono.

  Le chiedo allora: quali sono le disposizioni più recenti delle Autorità Sanitarie  italiane?

  A quali criteri si rifanno esattamente?

  La ringrazio anticipatamente per la Sua cortese risposta.

  Fabio Franchi

Mi sono state gentilmente inviate fotocopie di una pubblicazione edita nel 1999 (Serpelloni, "HIV e Counseling"), che doveva chiarire i punti in questione, invece mi hanno vieppiù sconcertato. Ecco la mia risposta.

  Oggetto: Diagnosi di infezione

      Data: Sat, 12 Mar 2002 12:21:18 +0000

       Da: Fabio Franchi         A: V.

  Cara Dottoressa,

  La ringrazio per avermi fatto pervenire la pubblicazione sulla diagnosi

  di laboratorio dell'infezione da HIV in Italia.

  In essa tuttavia ho notato diversi errori ed incongruenze che mi hanno

  lasciato perplesso. Mi spiego meglio:

  1) A pag 54 si legge: "la presenza di anticorpi verso proteine   appartenenti a solo due regioni virali principali è sufficiente per   diagnosticare l'infezione da HIV" ... "un WB viene considerato positivo   se contiene almeno due delle tre bande corrispondenti alle proteine p24,  gp41 e gp 160/120".

  Ci si chiede se siano 3 o 4 le bande menzionate. Due delle tre significa   che gp41 più gp160/120 sono sufficienti per fare diagnosi, pur  appartenendo ad UNA sola "regione virale". Dov'è l'errore? Se fosse vera  la prima affermazione, allora le istruzione sui kit diagnostici   largamente utilizzati (BIO-RAD New lav blot I) NON seguono le Vostre   indicazioni.

  2) A pag 54 si legge che i  criteri di diagnosi sono stati modificati   "RECENTEMENTE", per cui vengono adottati (da noi Italiani?) quelli che i   CDC hanno pubblicato nel 1989!! Il 1989 è tredici anni fa. In quelle   viene spiegato che le bande 160/120 possono reagire all'anticorpo contro   la gp41 (possono essere aggregati di gp41). Allora è sufficiente l'anti   gp41 per fare diagnosi di infezione da HIV?

  3) "I saggi virologici (ndr: la PCR per la carica virale) vanno utilizzati per la diagnosi solo in alcuni   casi": "per i soggetti ansiosi" in cui "il tempo necessario per la   diagnosi finale può essere troppo lungo"!! (pag 55) Tuttavia   abitualmente il saggio virologico "non si presta alla diagnosi di   infezione da HIV" per difficoltà tecniche e perché "molto difficile da   standardizzare". Insomma un saggio non troppo sicuro che va bene però   per i soggetti ansiosi!

  4) La PCR non permette la "ricerca diretta dell'antigene" come affermato   a pag 55. 

  Mi conferma che queste sono le linee guida del Centro Operativo AIDS?

  La ringrazio per la Sua attenzione,

  Fabio Franchi

E' a questo punto che la segretaria del prof. R e della professoressa V mi hanno consigliato di rivolgermi a Lei e così ho fatto.

Mi potrà aiutare?

La ringrazio per l'attenzione,

Fabio Franchi

NB Approfitto dell'occasione per augurarLe Buona Pasqua!

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Oggetto:          Diagnosi di infezione II

    Data:          Wed,  Apr 2002 08:39:32 +0100

     Da:          Fabio Franchi       A:  xx

Gentilissima Prof.ssa

Direttrice del Laboratorio di Virologia

Istituto Superiore di Sanità

Le ho recentemente inviato una e-mail (il 27/03) per chiederLe quale

fossero le indicazioni dell'ISS riguardo la diagnosi laboratoristica di

infezione da HIV, poiché le indicazioni in mio possesso (contenute in

"HIV e Counseling"- Giovanni Sterpelloni 1999, Ed. "La Grafica",

inviatomi dalla dott.ssa V) rimandano ad uno dei criteri

americani pubblicati nell'ormai lontano 1989. Nessun riferimento a linee

guida italiane, niente di Europeo! Si tratta comunque di criteri diversi

da quelli utilizzati attualmente nei test ospedalieri. Nella prefazione

del testo "HIV e Counseling" si precisa inoltre che "la responsabilità

dei dati scientifici ..." (contenuti nella medesima pubblicazione) "è

dei singoli autori". Una presa di distanza.

Attendo perciò lumi da Lei.

La ringrazio dell'attenzione che vorrà prestarmi.

Fabio Franchi

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Risposta:

Oggetto:          Diagnosi di infezione da HIV

    Data:          Fri,  Apr 2002 12:09:01 +0200

     Da:          Direttore Lab Virologia

VIR/236

     Ho ricevuto la sua e-mail circa i criteri per effettuare una diagnosi sierologica di infezione da   HIV. Va infatti precisato che la diagnosi sierologica (presenza di anticorpi) è sufficiente per  effettuare la diagnosi di positività. La ricerca dell'RNA virale è una tappa successiva per  valutare le opportunità o meno di iniziare la terapia antiretrovirale e per il suo monitoraggio.

     La diagnosi sierologica prevede un primo saggio di screening (di solito un Elisa) utilizzando un kit autorizzato. In caso di reattività viene richiesto un saggio di conferma (western blot o  immunoblot).

     Sono stati pubblicati diversi criteri di interpretazione del western blot e tutti risalgono ormai    a molti anni fa. Di fatto i Kit western blot non sono cambiati e pertanto valgono sempre gli   stessi criteri. Il criterio più comunemente usato è stato suggerito dai CDC americani   (MMWR 38, 21/7/1989) ed è il seguente: 

     positivo in presenza (intensità 1 o >) di almeno due delle seguenti bande; p24, gp41, gp120/160; (le bande gp120, gp 160 non sono sempre chiaramente identificabili);

     negativo in assenza di ogni banda;

     indeterminato in presenza di ogni altra banda o combinazione di bande che non rientrino nel criterio di positivo;

     positivo per HIV-2 in presenza della banda gp36 (se inserita nel kit).

     In saggio immunoblot (es. RIBA)

     positivo in presenza di due o più bande;  

     indeterminato in presenza di una sola banda;

     negativo in assenza di ogni banda.

     Con questi criteri di minima la maggior parte dei sieri risulta chiaramente identificabile come    positivo.

     Spero con questo di aver risposto al suo quesito.

Prof.ssa XX

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Oggetto:                 Re: Diagnosi di infezione da HIV

           Data:                 Fri, 26 Apr 2002 19:33:55 +0100

            Da:                 Fabio Franchi       A:      XX  

La ringrazio della risposta.

Da quello che mi scrive desumo che:

1) Non c'è un riferimento bibliografico riguardo direttive del Ministero della Sanità su questo problema.

2) Non vi sono indicazioni precise su quale criterio (di lettura delle striscie del WB) sia da seguire, criterio che è lasciato alla scelta del laboratorio. Laboratorio che segue le indicazioni del produttore di test. Produttore del test che non da' riferimenti bibliografici e che può discostarsi da quelli da Lei indicati (vedi : "AIDS, LA DIAGNOSI, IL TEST, IL COUNSELING", Commissione Nazionale per la Lotta Contro l'AIDS, 1992 "... fino al 20% dei soggetti negativi alla ricerca di anticorpi con la tecnica Elisa presentano un WB indeterminato pur non essendo infettati con l'HIV" ).

2) Non vi sono direttive europee comuni.

3) Le 2 bande richieste possono appartenere alla stessa regione (a differenza da quanto scritto sulla pubblicazione precedentemente menzionata - "HIV e Counseling"- Giovanni Sterpelloni 1999, Ed. "La Grafica"-). Nello stesso MMWR 38, 21/7/1989, si precisa come le bande 120 e 160 potrebbero essere forme multimeriche di gp41.

4) I CDC hanno pubblicato criteri più recenti in cui si indica l'utilizzo della ricerca diretta del virus con PCR per la definizione di infezione da HIV (

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4813a2.htm ).

Sono tali criteri adottati anche in Italia?

Grazie per l'attenzione

Fabio Franchi

Conferma del messaggio inviato a

Xxx alle 26/04/02 20.33

 Il messaggio è stato visualizzato nel computer del destinatario alle 29/04/02 8.41

Non è arrivata alcuna ulteriore risposta da parte del Direttore.

APPENDICE

A riprova di quanto da me affermato, riporto le istruzioni allegate ad un kit usato in Italia, in cui prevedono un risultato indeterminato anche in presenza di tre bande (ognuna delle quali derivanti da una diversa "regione" virale):

NB Sia la proteina gp41 che la gp120 che la gp160 apparterrebbero ad un'unica "regione": la ENV