Aggiungo in data 20/09/2009 la registrazione audio del programma di RAI3 andato in onda il 5/08/2009 , dal titolo "Marketing dei farmaci", che consiglio caldamente di ascoltare. Per facilitare il download, ho diviso il file in tre parti:

Prima parte

Seconda parte

Terza parte

Frontiere avanzate della terapia medica:

medicine per i sani

(correzioni + bibliografia 28/07/2009)

Bisogna partire dal presupposto che le Case Farmaceutiche devono  avere il loro interesse nel preparare e vendere i farmaci. E’ naturale e giusto che sia così.

Tuttavia grazie agli enormi progressi verificatisi negli  ultimi decenni, ci sono ancora poche malattie rimaste da curare (e che non lo siano già). Ecco che ulteriori incrementi di vendita dei farmaci possono essere ottenuti solo con aiuti statali e strategie avanzate. Ne faremo alcuni esempi.

Ci sono malattie diffuse nel terzo e quarto mondo, ma poiché la povertà dilagante non permetterebbe loro di sostenere le cure, ecco che queste vengono acquistate e fornite con appositi programmi dell’ONU, di Organizzazioni  governative e non, a sua volta finanziate dai contribuenti dei Paesi Occidentali).

Ci sono "malattie orfane", sarebbe a dire tanto rare che per una Casa Farmaceutica sarebbe antieconomico occuparsene. Ecco che sono stati istituiti dei particolari incentivi  governativi in USA ed EU per venire incontro ai produttori in modo che non ci rimettano.

Ci sono metodi per allargare la percentuale dei soggetti trattabili. Lo si ottiene modificando i livelli di normalità (i.e. abbassando quelli del colesterolo, della pressione arteriosa), o con l’estensione delle indicazioni di alcuni essi (e.g. antiacidi per le gastroduodeniti). Grazie agli "inibitori di pompa", sono state ottenute certamente drastiche riduzioni di complicazioni gravi delle duodeniti e che un tempo dovevano ricorrere al chirurgo, tuttavia l’abuso delle prescrizioni è da tutti ammesso.

Ma come possono la Case Farmaceutiche incrementare ancora il fatturato? Devono inventarsi qualche altro lavoro. Ecco la geniale soluzione: spostando il target dagli ammalati ai sani.

Come sarebbe a dire "i sani"? I sani.

E’ stata recentemente proposta dalle pagine di un’autorevole rivista (British Medical Journal ) il trattamento antiipertensivo non solo di persone asintomatiche con valori alterati, ma persino la profilassi con tre farmaci, per tutta la vita, di sani con normali valori pressori (vedi articolo fine pagina).

Questa ritengo sia una pietra miliare della storia della terapia medica, che apre sconfinati orizzonti in ogni direzione. Perché non trattare allora chi ha i capelli folti per la calvizie che potrebbe un giorno avere? O per la lombalgia che non c’è ancora? O tutti per la tubercolosi … non si sa mai?

E se ci fossero effetti collaterali? Niente paura, a quelli ci penseremo noi. Come? le controlleremo con altre medicine naturalmente!

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Nelle cure rivolte ai sani c’è il grande capitolo delle vaccinazioni (la vaccinazione più propriamente è una profilassi). Molto vi sarebbe da dire, ma limitiamoci per ora a quelle antiinfluenzali. Le attuali, ripetute ogni anno, servono a poco per una malattia di scarso rilievo (vedi miei interventi precedenti –  Vaccinazioni ). Erano destinate a certe categorie di persone (anziani, soggetti affetti da malattie croniche). Troppo poco: bisognava fare di più. E di più è stato fatto nel 2005 e quest'anno.

Cosa è successo nel 2005? Con una campagna mediatica di ampio respiro, gli organismi internazionali sono riusciti a costruire lo spettro di una epidemia di un virus animale (dei polli) che – secondo previsioni costruite su ipotesi fantasiose – sarebbe dovuto mutare e diventare umano. Tutti ricordano il grande allarme lanciato di un'epidemia aviaria (vedi) imminente che doveva colpire milioni di persone nella sola Italia. Alla resa dei conti, quel virus non ha proprio fatto il salto di specie preconizzato con tanta sicurezza, ma lo scopo è stato ugualmente raggiunto: i Governi hanno acquistato ampi stock di medicinali (cicli terapeutici per 4 milioni di persone solo in Italia) ed il vaccino per il virus nascituro già prenotato!

Quest’anno (2009) la ghiotta occasione è stata data dalla epidemia di influenza "suina" la quale è stata presentata subito come una malattia ad elevata mortalità (il che poi non era vero). Il suo ceppo è l’A/H1N1 che già circola in tutto il mondo da molti decenni. Bisogna sapere che i virus influenzali vanno regolarmente incontro variazioni antigeniche, di cui le maggiori (antigenic shift) sono rare e teoricamente in grado di dare luogo ad estese epidemie, le minori (antigenic drift), come nel caso della “suina”, a minore diffusione e con quadri clinici di scarsa rilevanza. Ebbene: anche in questo caso la campagna mediatica ha ottenuto l’effetto di spaventare il pubblico (nonostante le voci rassicuranti dei colpiti - poca febbre, un po’ di tosse per tre giorni - e di taluni esperti  come il prof Mauro Moroni), e l'effetto di giustificare l’attuazione di misure di contenimento tanto onerose quanto inutili, una volta che casi siano presenti nei vari Stati. Anche per questa modestissima malattia si fa ricorso agli antivirali, anche per questa si parla di vaccinazioni di massa, come se effettivamente fosse un problema sociale enorme (la Francia ha già prenotato oltre 90 milioni di dosi, l’Italia 40). Ognuno sa che farmaci e vaccini possono avere effetti collaterali proporzionali alla diffusione di detti presidi (un numero potenzialmente rilevante, una bassa percentuale di un gran numero di persone).

Dove è provato che i rischi sono inferiori ai benefici? Nessuno si ricorda del precedente del 1976? quando il vaccino per la “suina” di allora fece molte vittime e la campagna vaccinale venne perciò sospesa?

E' ammirevole come la stessa strategia funzioni sempre: allarme, campagna mediatica, misure di contenimento (di dubbia utilità), cura, profilassi e poi La Soluzione per eccellenza: vaccinazione per tutti, meglio se obbligatoria.

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Nota 1

Farmaci per la Pressione

Tempo Medico 21 maggio 2009

di Roberta Villa
Fonte: Brit Med J 2009; 338: b1665

Dopo le statine per coloro che hanno livelli di colesterolo entro i limiti, ecco gli antipertensivi per chi ha la pressione normale. La controversa idea di usare i farmaci come strumento di prevenzione primaria ha fatto in questi giorni un grosso balzo in avanti, con la pubblicazione sulle pagine del British Medical Journal di una metanalisi condotta da Malcolm Law e dai suoi colleghi dell’Wolfson Institute of Preventive Medicine a Barts e della London School of Medicine. Gli studiosi, dopo aver esaminato quasi 150 trial condotti tra il 1966 e il 2007, per un totale di 464.000 persone, sono giunti alla conclusione che ridurre la pressione comunque paga in termini di rischio cardiovascolare, non solo indipendentemente dal farmaco usato, come già si sapeva, ma anche dalla presenza di una preesistente patologia cardiovascolare e dai livelli pressori di partenza.  
«Utilizzare uno qualunque degli antipertensivi delle principali classi in commercio alle dosi standard riduce il rischio di attacchi cardiaci fatali e non fatali di circa un quarto e di ictus di circa un terzo» spiega Law. «Anche la probabilità di andare incontro a scompenso cardiaco si riduce di circa un quarto».
Se in generale non si sono registrate differenze tra le diverse classi di farmaci, purché abbassassero la pressione, sono emersi però casi particolari in cui a determinati prodotti si associava un vantaggio supplementare: è il caso dei beta bloccanti, per coloro che già hanno mostrato i segni di una cardiopatia ischemica, e dei calcio antagonisti, leggermente più efficaci nella prevenzione dell’ictus e meno in quella dello scompenso.
«Per quanto riguarda i beta bloccanti» precisa l’esperto britannico, «il vantaggio addizionale è limitato agli anni immediatamente successivi a un infarto, in cui questi farmaci riducono il rischio di oltre il 30 per cento contro il 13 per cento di calo ottenuto nei cardiopatici senza un infarto recente».
Escludendo questi pazienti particolari, i ricercatori hanno calcolato che per ogni 10 mmHg di sistolica e ogni 5 mmHg di diastolica in meno, il rischio di eventi ischemici a livello cardiaco scende del 22 per cento e quello di ictus addirittura di più del 40 per cento. «Questo almeno fino a 110 di massima e 70 di minima» puntualizza Law, che aggiunge: «Se poi si utilizzano tre farmaci diversi in combinazione, a metà della dose prevista per ognuno, il vantaggio può aumentare ancora, con una riduzione del rischio di cardiopatia ischemica del 46 per cento e di ictus del 62 per cento».
«Questa conclusione però è stata dedotta sommando gli effetti dei diversi farmaci» obiettano in un editoriale di accompagnamento Richard J McManus e Jonathan Mant, rispettivamente dell’Università di Birmingham e di Cambridge. «Non esistono trial che dimostrino la superiorità di questa associazione né che confermino la supposizione che in questo modo si riducano gli effetti collaterali dei prodotti utilizzati».
Ma gli autori sono convinti che i loro risultati siano più che sufficienti per consigliare a tutti, oltre i 55-60 anni, indipendentemente dalle loro condizioni di forma o di salute, di prendere comunque una, o meglio tre, pillole per la pressione, senza neppure misurarla prima.

Nota 2

BMJ 2009;338;b1665;
"Guidelines on the use of blood
pressure lowering drugs can be simplified so that drugs
are offered to people with all levels of blood pressure. Our
results indicate the importance of lowering blood
pressure in everyone over a certain age, rather than
measuring it in everyone and treating it in some".

Nota 3

Mauro Moroni, direttore di Malattie infettive al Sacco di Milano: intervistato da Anna Cirillo ("Troppo allarme, è solo un'influenza"), getta acqua sul fuoco (La Repubblica, 20 luglio 2009). «Questo non è più cattivo di alcuni virus stagionali influenzali che ci hanno colpito negli ultimi 30 anni. Si manifesta con una influenza severa per 3,4 giorni che poi guarisce anche senza farmaci... Il vaccino è in preparazione e va riservato alle persone funzionali al mantenimento dei servizi sociali e medici o a quelle a rischio».

Nota 4

"Pandemia, affari d'oro per Big Pharma. Vaccino ed antivirali, le aziende prevedono 10 miliardi di dollari di entrate". La Repubblica 22 luglio 2009.

Nota bene: con i commenti sopra riportati non intendo dire che l'influenza sia una malattia da trascurare: è anzi importantissimo stare a riposo dall'inizio e rispettare una adeguata convalescenza. In rari casi vi possono essere delle complicazioni, specie in soggetti già defedati o con patologie preesistenti, in percentuali minori di quelle che si hanno con la comune influenza stagionale. Un altro aspetto di cui tener conto è la diagnosi differenziale con altre malattie che si presentino con la stesso quadro sintomatologico (12 gennaio 1994 - Corriere della Sera: "Ucciso dalla malaria dopo 3 esami medici: " e' solo un' influenza ")